T.C
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE (DEVREDİLEN)
….………….……




Kurumunuza tabi sigortalılığım bulunmamaktadır. 3201 sayılı Kanuna göre ..../..../........... - ..../..../............. tarihleri arasında yurtdışında ev kadını olarak geçen toplam ................. günlük süremin tamamını borçlanmak istiyorum.

Yurtdışında kaldığım süreleri gösterir pasaportumun tasdikli bir sureti ile diğer belgeler dilekçem ekindedir.

3201 sayılı Kanun gereğince hesaplanacak döviz borcumun aşağıdaki adresime bildirilmesini arz ederim.

AD SOYAD
İMZA







EK-1- Bir adet taahhütname
2- ....... adet yurt dışına çıkış, yurda giriş tarihlerimin tamamı ile fotoğrafıma havi
pasaport sayfalarının noter tasdikli fotokopisi (1,2,3 ve 4 ncü sayfalar )
3- Bir adet muhtarlıkça, noterlikçe veya nüfus idarelerince tasdikli nüfus kayıt
örneği.
4- Yurt dışında oturduğuma dair belge ve tercümesi